UM心理咨询能力训练中心| 深耕计划
付丽娟 | 深耕计划督导师、培训师
深耕计划持续学习中，本期督导老师是付丽娟老师
* 本期实操内容来自深耕计划（第4期）第一年学年， 经过改编，隐去了来访者的个人信息，督导文章主要用来交流与学习。
评估难，有时是缺乏甄别的能力
本节督导开始，照例是咨询师汇报案例报告。咨询师的叙述过程补充了很多报告里没有的细节，同时也为我们透过咨询师去理解案例中的来访者提供了一条通路。看过文字报告，再听一遍真人讲述，本身这个过程就能激活参与团督的咨询师及学员的种种反移情体验。
这是一段长达数年的、看上去有着诸多“不合常规”和“出人意料”的咨访关系，首先咨询设置并非动力学咨询要求的不低于一周一次，并且在两次咨询之间来访者会有突破咨询设置的行为，例如频繁联系咨询师等。
这是很多新手咨询师会遇到的难题，在学习阶段老师们会反复谈到，精神动力学取向的咨询，经过评估阶段正式开始治疗时，会建议不少于一周一次的咨询频率，有的来访者会需要一周两次或更高频的咨询，但遇到不愿使用这样设置的来访者时，新手咨询师会感到犯难。
如果来访者因为经济原因坚持两周一次、如果来访者在咨询之外的时间联系咨询师，大量发送消息，咨询师该怎么处理？咨询师会觉得这是来访者的意愿，自己很难控制来访者的行为。
处理这个议题，咨询师需要回到和来访者之间的关系里，去思考咨询设置在这段咨访关系中的意义是什么，为什么来访者无法遵守设置，这个无法遵守意味着什么。咨询师也要去思考，自己是否理解了设置的意义，如果咨询师能够带着动力学的思考去理解设置的意义，也就能帮助来访者去获得理解。
这些“不合常规”的部分，要追溯到评估咨询的阶段，也就是说这位来访者适合精神分析动力学的谈话治疗吗？
督导一开始就指向了这个核心议题。
值得一提的是，无论是精神分析动力学取向，还是其他流派其他疗法，没有一种治疗是能适合所有人使用的。每种治疗都有局限，我们说评估一个来访者是否适合动力学取向，是在看动力学取向的咨询是否能够帮助到来访者，来访者是否能从中获益，并非是说某种疗法有准入门槛。
对新手咨询师来说，去评估来访者是否适合，有一项基础能力需要训练，那就是了解自己、以及了解自己使用的治疗方法的可工作范围。很多时候评估的困难在于新手咨询师缺乏甄别的能力。
“不合常规”的设置
为什么精神动力学取向的咨询，正式治疗中，会建议不少于一周一次的咨询频率呢？
如果低于一周一次的频率，关系中的动力会被削弱，来访者的移情很难发生和发展。移情很难发展，指的是来访者很难将自己的内在世界转移到现在的关系中。如果我们把来咨询的频率，理解为来访者进入自己内在世界的频率，再来看这个设置，来访者一周见咨询师一次，6天时间是待在现实中1天时间进入了自己的内在世界；而两周一次的频率，显然来访者更多停留在现实中，出入内在世界的次数变少了。
如果来访者期望两周一次，咨询师需要去理解，来访者是在控制进入内在世界的次数，是在阻抗，这就需要去和来访者探讨这种阻抗，或许能帮助来访者松动。
如果在咨询师和来访者充分讨论过对设置的理解后，来访者仍坚持两周一次，咨询师就需要考虑来访者适不适合动力学咨询。因为这意味着来访者很难更多的接触自己的内在，接触内在世界会触发来访者大量的焦虑，使其难以承受，因此需要坚持两周一次或更低的频率，阻止自己和咨询师发展移情。
同时这也能理解为来访者没有做好深入关系、固定向内探索的准备。
在这样的理解下，在来看本次案例，曾存在两周一次的咨询频率就会引人注意了。包括在两次咨询中间，咨询师仍给来访者提供了支持性空间及回应。
这样的设置呈现出来的价值，并非在讨论是否“合规”上，而在于背后的动力性含义。是什么使咨访双方达成了两周一次的频率，又是什么促使咨询师在咨询之外仍提供了支持？如果不这样做，坚持我们认为的更为理想和严格的设置，会发生什么？
来访者在咨询时间之外仍联系咨询师，我们通常理解来访者想要突破设置，或许是独占的欲望、或许是渴望融合、也有可能是对咨询师的负性移情等等，但我们还需要看见另外一种复杂的可能性：
一方面或许咨询本身激活了来访者大剂量的原始焦虑，一次的咨询空间不足以消化这些焦虑。在两次咨询中间继续联系咨询师，看上去像是饥饿的婴儿在继续索取养分。来访者似乎需要在幻想层面上达到这样一个目的：“两次咨询中间我还是可以使用咨询师”，于是通过联系咨询师来把自己的焦虑释放给咨询师。
除此之外，还有更深一层的理解，咨询本身对来访者意味着一种入侵和迫害，来访者在咨询结束后，通过给咨询师发送大量信息，将内在体验到的威胁和迫害性的内容排泄返回给咨询师。
这种倾诉更像倾吐，一个吐是倾泻焦虑，一个吐是排泄有害的体验，要把咨询师或者咨询师对来访者做的工作排泄出去，好像在说：“我没有使用过你。”
可以看到这是两个相反的理解，但它们可能是同时存在的。
咨询师为何同意两周一次的设置？
咨询师在数年里持续为来访者提供支持和回应，来访者能够感受到咨询师的善意，以及更重要的是对来访者的真切关注。这些是来访者在自己的人际关系里没有体验过的，从案例中能看到来访者的人际关系和两性关系都是非常动荡的，咨询师给来访者提供的，或许是这么多年来来访者唯一稳定、可触及的关系。这也是为什么这段关系可以长久存续。
但正如上面所说的，或许在潜意识中来访者将咨询本身体验为有伤害的、迫害性的、有威胁的存在。因此咨询师需要看到，来访者有正向的反应能促使前来咨询，但在咨询的进程中，来访者积极的变化很少，改变得非常缓慢。
我们需要看到，正向感觉通常跟爱有关，但更与恨有关，通常来访者对咨询师的关系并不是只有一层，这种关系是有其复杂度的，有爱、也会有恨和敌意，而在临床工作中，通常来访者对咨询的恨和敌意会占上风。这种情感的交替时不定期出现的，更有甚者在一个小节内都会发现来访者对咨询师爱恨转换交替出现。
因此在咨询之外依旧会联系咨询师，看似是在寻求更亲密的关系，给咨询师提供了一个相反的信号，误以为需要增加咨询频率，然而事实可能是来访者内在焦虑使其难以耐受一周两次，甚至是一周一次的频率。
除了内在焦虑外，来访者的内在自体非常虚弱，自我功能受损严重，这也是其很难耐受每周去见一个固定的人。或许是早期和养育者的关系中没有稳定的关系和环境，于是很难跟某个人发展稳定的关系。
降低咨询频率，对来访者的潜意识来说是一种调试或保护。因为来访者觉得治疗本身是有侵入性的，来访者内在的迫害性力量会使其将咨询体验为会攻击和伤害自己的，因此需要和咨询拉远距离，和咨询师及内在的焦虑拉远距离。
理解到迫害性体验这一层后，能明白这样的频率对来访者来说才是能耐受的，如果只是为了“合规”调整设置，会让来访者强化被迫害的体验从而离开咨询。
上面我们解释过不低于一周一次咨询的意义，那么咨询师为什么会同意两周一次？很可能是咨询师没有理解到来访者的迫害性体验。没有理解就很难有讨论，很难和来访者讨论一周一次或两周一次对来访者是什么体验。
对于咨询师来说，这里的处理可以先和来访者解释来访者的迫害性体验和焦虑。
关于如何解释，付老师提供了一段示范：
“两周一次的咨询频率，我不确定会不会对你有帮助，以我的经验来说很可能无法为你提供很好的帮助。我理解你想两周一次，是不是咨询本身，以及我这个你不信任不熟悉的人，对你来说是潜在的威胁。我们在咨询中触及的东西是有侵入性，有伤害性的，所以要保持距离。看上去你在寻求帮助，是需要帮助的，但又在试图抵消咨询的效果。”
解释是为了揭露潜意识，讨论可以帮助来访者松动和迫害性体验有关的焦虑，有的来访者经过解释焦虑能缓和下来，同意尝试一周一次。
设置并非一成不变，而是咨询师需要很清楚自己是在做什么，为了解决怎样的问题或达成怎样的目标，这是咨询师需要具备的能力。
很多新手咨询师缺乏理解设置的能力，不理解为什么来访者迟到了是不补时长的、不理解为什么在咨询之外要和来访者保持纯净的关系。不能理解设置就无法帮助来访者揭示设置的意义，咨询师自己能理解了，才能引导来访者去看到设置、讨论设置，以及讨论来访者对设置的幻想和移情是什么。
这时再去看来访者在一开始突破设置的行为，其实也传递了一个信号，就是来访者可能并不一定适合动力学的谈话治疗。
然而此刻，督导老师评估，来访者可以使用谈话治疗，这基于过去几年咨询师所做的努力。但来访者呈现出较为明显的边缘型人格的特质，并且可能存在一定精神病性的部分，因此咨询本身是有一定风险的。
修复与毁灭的动力同时存在
在来访者的两性关系里很容易看到一种模式：所有的关系都是从理想化开始的，一开始是对对方的理想化，但最终都会把对方体验为极坏的，每段关系都以严重的破裂收场。
这是一种常见的关系模型，在很多来访者身上都有呈现，但结合案例中来访者的内在迫害性体验后，对这一重复的理解变得更具体了：
关系一再破裂，却一再寻找和建立。渴望关系一定渴望的是关系里美好温暖的部分，这是一种修复的动力。但同时又需要看到，希望通过关系来修复自己，本身就在把关系理想化。从这里可以看到来访者似乎没有能力区分什么是真实的好，什么是理想化。因此来访者从一开始寻找的方向就是缺乏自我保护的，建立起来的关系也较为原始和脆弱，在一个被理想化的地方去寻找好关系是不可能成功的。这里体现出了毁灭的动力，毁灭的动力源自来访者内在迫害性力量带来的。
这种自伤、自毁的动力十分强大，会阻止来访者去做修复的行为。换句话来讲来访者有修复和毁灭的冲突。
修复一定是基于生命早期内化的好的体验，这些好体验会促使来访者去找咨询师寻求帮助，但来访者内在也存在迫害性的超我，迫害性的超我会跟来访者说：“你应该去伤害自己，去毁灭自己，你就应该过得不好，应该痛苦，你就是很糟糕的。”我们能看到来访者内部，比较少的好体验正在与迫害性部分博弈，并且似乎迫害性的部分正占上风。咨询师需要在很多时候都能关注到毁灭的力量，需要能够对这个部分做一些诠释。
这个模式同样呈现在了和咨询师的关系中，一方面感受到了咨询师的善意和帮助，努力留在关系中，不迟到不取消；但另一方面在咨询中又很难真正的深入，很难在咨询中让自体生长，只能停留在被共情、被理解的层面上，在发展自我功能、使自体统合、充实的层面上受到了阻碍。
这是一段维持得很不容易的关系，边缘型来访者通常负性移情出现的比较迅猛，而案例中的来访者更是在一开始就呈现出负性的移情，因此这段关系注定从开始对咨询师来说会走得比较辛苦。
维持数年后，似乎眼下陷入僵局，咨询师感到疲惫，无力再提供支持。此前的工作更多的是支持性的咨询，形同一段哺育、喂养、安抚的关系；而现在咨询师感到耗竭，难以喂养了，关系停滞下来，并面临着如果停止喂养，婴儿就会饿死，关系随之中断的境地。
督导老师指出，边缘型个体是非常敏感的，对他人心理、情绪状态的变化非常敏锐，就像是一种特殊的功能，能洞察看穿他人。
重要的是，边缘型个体虽然对他人的情绪很敏感，尤其对被拒绝、抛弃十分敏锐，但并不能理解这种情绪，或者说没有功能去理解这种情绪，以及这种情绪和自己的关系是什么。所以咨询师感到耗竭、要抽离，而来访者即使经过数年咨询后可能都无法理解为什么咨询师会呈现出耗竭、抽离。
这样的关系更像原始的小婴儿的状态，希望妈妈能够不离不弃，但无法思考理解妈妈的情绪和自己有什么关系。这是一种假性的洞察，更像是洞察自己有没有危险、有没有被拒绝、被抛弃。
因此咨询师此刻的耗竭、抽离的状态很可能已经被来访者捕捉到了。但来访者不能理解只能理解咨询师不想要自己了。于是用崩溃、攻击来表达想要留下咨询师的愿望。
咨询师需要留意和反思自己提供给来访者的看似合理且很关心对方建议，是否是自己的见诸行动，是否因耗竭想要推远来访者。
来访者持续多年待在这段关系中，这是很有意义的。咨询师为其提供了一段稳定的支持性的关系，或许这是来访者未曾拥有过的好关系，也是来访者始终在渴求却无法获得的。但同时，我们也需要看到似乎这段关系是一方提供养分另一方在填充匮乏，缺少双向的互动，有一方无法使用自己的功能参与关系构建。这是负性循环，喂养的人枯萎了，而嗷嗷待哺的婴儿正体验着濒死的恐惧。
这个现状和咨询师的功能有关，咨询师在工作中除了支持、安抚以外，能不能促进来访者的思考？而促进来访者思考，又基于咨询师的思考功能。如果咨询师思考转化的功能不足以发展和使用，来访者也会很难吸收这个部分，很难内化为自己的思考。
对于新手咨询师来说，表达共情、安抚、支持，会更容易掌控，而要想有深入的动力学思考和理解，甚至给出动力学诠释解释，帮助来访者去思考自己，是需要训练的。咨询师感到带不动来访者，除了活现、重复来访者本身的议题以外，还需要思考是否是咨询师的功能受限导致的带不动。
在咨询工作里，看到来访者的困难是很重要的工作，但如果咨询师自己也感到很艰难，这种感受或者说反移情是需要引起重视的，要去思考咨询师的艰难意味着什么。
来访者前来咨询是需要依赖咨询师这个外部好客体，把它吸收转化成内在的好客体，来充实自己的自体。咨询师在这段关系里持续扮演着好客体的角色，但来访者依旧需要大量的支持，而咨询师现在“带不动了”，这其实是和来访者的共同困难。
一方面需要看到来访者内摄功能的缺损，也就是来访者无法将一个外部的好客体吸收转化成自己的内部好客体。内摄功能一开始在来访者生命早期没有发展起来。
婴儿需要好的养育者来处理自己的焦虑，处理过后婴儿可以内摄进来，留下这个好客体，婴儿就可以自己处理自己的焦虑；如果妈妈无法处理，婴儿就被迫不得不自己承受，但婴儿是无法自己处理焦虑的，所以只能全部投射出去，这时候就没有机会发展内摄的功能，于是在关系中只能大量使用投射，无法内摄。
另一方面，咨询师是个好客体不代表来访者就能变好，要思考来访者的内摄功能，这也要看咨询师如何将来访者的投射转化后返还给来访者。咨询师思考了这些内容后，再返还帮助来访者修复功能，这是很重要的过程。
而另一方面咨询师需要去思考，自己的困难，虽然表现在自己身上，但其实活现的是来访者早年的体验，这样一个容易被消耗、被损坏的客体指向了谁，这种渴望与耗竭，是否是生命早期经验的重复。来访者内化的是一个特别容易被损坏的、不结实不好用的客体。
当前的咨访关系正在从支持性的治疗转向动力性的治疗，在过去支持性治疗的过程中有一些重要的活现、移情，以及一些幻想和感受没有拿出来工作，在接下来的转变里咨询师需要回头去思考这些重要提议，把这些议题放入到和来访者之间来，需要和来访者共同去面对这些议题。
当然，咨询师首先要去意识到这些议题是什么，咨询师先要去思考，才能邀请来访者一起进入、参与。
*本期督导老师| 付丽娟 精神分析实践者，UM心理创始人，家庭协助计划发起人
文字编辑 | 李雅蕾 内容审核 | 付丽娟
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